La hernia discal dorsal o torácica no es más que una patología degenerativa de la columna vertebral, este tipo de hernia es uno de los menos comunes por su ubicación en la columna a nivel de disco torácico.
La incidencia de la hernia de disco torácica se estima en un porcentaje menor al 1% de todas las hernias de disco y aproximadamente un 80% de casos se producen entre los treinta y cincuenta años de edad.
Hasta entre un 15 y 30% de los casos de hernias de disco torácico son visibles en las imágenes de RM y sin embargo, no hay sintomatología en muchos de estos casos.
Hernia discal dorsal o torácica síntomas
La hernia discal dorsal por lo general no presenta sintomatología, sin embargo, aunque las hernias discales sintomáticas son poco comunes en la columna torácica, en algunos casos pueden presentar señales como:
- La dorsalgia, el cual es el síntoma inicial más frecuente y por lo general está localizado en la línea media, aunque puede ser unilateral o bilateral. El dolor puede ser constante o intermitente, y puede ser exacerbado por la actividad o la tos, así como también por estornudos o una maniobra de tipo Valsalva.
- Las alteraciones sensitivas en las extremidades son también frecuentes, pues se producen entre un 20 y 60% de los pacientes.
- Los trastornos motores o mielopatía se pueden detectar en, aproximadamente, el 60% de estos pacientes.
- La disfunción de la vejiga es también uno de los síntomas que se producen en un 24% de pacientes.
La mayoría de las hernias de disco torácico sintomáticas, con aproximadamente un 75%, implican los 4 niveles más bajos (de T8-9 a T11-12); el nivel más afectado con más frecuencia es T11-12. Solo un 4% de las hernias de disco afecta a los 2 niveles superiores. La mayoría de las hernias son centrales o paracentrales, y la calcificación se considera un hallazgo común.
La incidencia, es de un caso de cada 100.000 habitantes con raquialgia. Es por eso que un neurocirujano intervendrá a lo largo de su vida profesional tres hernias discales dorsales de media.
Semiología y localización anatómica
La sintomatología viene dada por la Raquialgia y la contractura paravertebral. En una fase más avanzada , ante la lateralización de la hernia puede aparecer la radiculopatía irradiada dorsal en relación con el valsalva y con los movimientos de flexión, rotación del raquis, al impulsar el disco hacia la raíz en estos últimos o al pulsar el líquido cefalorraquídeo sobre la raíz comprimida en el primero. La irradiación del dolor será hacia la zona pectoral o hacia el abdomen , según el dermatoma correspondiente a la raíz comprometida al nivel que sale la hernia.
Una hernia en D5-D6 originará un dolor irradiado a nivel de la tetilla, una hernia D9-D10 originará un dolor irradiado hacia zona periumbilical. Una hernia en D11-D12 originará un dolor irradiado hacia zona abdominogenital. Un dolor por colecistopatía o colelitiasis se puede confundir con una hernia discal dorsal con localización en D7-D8 derecha por ejemplo. Cuando la extrusión discal es mayor, se producirá la compresión medular. Al ser la compresión anterior predominará la paraparesia con afectación piramidal y espasticidad por afectación de la vía corticoespinal.
En los procesos discales osteodegenerativos crónicos con canal estrecho dorsal puede predominar la afectación de cordones posteriores con inestabilidad y alteración de la sensibilidad propioceptiva.
¿En qué consiste una hernia discal dorsal?
La hernia discal dorsal o torácica, como cualquier hernia a nivel de la columna vertebral se origina a consecuencia de un proceso degenerativo osteoartrósico, que tiene como punto de partida la degeneración del núcleo pulposo, al perder éste las condiciones fisiológicas en el principal componente: condroitín sulfato, con la consiguiente deshidratación.
Con la degeneración del núcleo pulposo ocurre el pinzamiento del espacio intervertebral, la incompetencia de los ligamentos y la rotura del annulus fibroso. Debido a la existencia de la caja torácica en este segmento de la columna, se limitan la rotación y flexión de la misma, por lo que la espondiloartrosis a este nivel con la aparición de osteofitos es mucho más frecuente que la hernia discal dorsal, excepto en los grandes traumatismos.
Las hernias de disco torácicas o dorsales pueden generar un cuadro de compresión medular, por diversos factores como:
Cuando en la zona torácica, es máxima la relación entre la médula y el canal vertebral, tomando en cuenta que esta es la zona donde hay menor espacio extramedular.
Como ya se sabe, la médula, tiene pocas anastomosis en su red vascular a nivel torácico, por lo que existe más riesgo de isquemia ante una compresión.
Los ligamentos dentados al sujetar con fuerza la médula, permiten un menor desplazamiento que en otras zonas.
La cifosis dorsal fisiológica contribuye a una mayor carga sobre los platillos vertebrales. Si aparecen fuerzas sobre todo de flexión-rotación, es posible que aumente esta presión, la tendencia a la cifosis y aumento de la presión intradiscal, lo que favorece la herniación del núcleo pulposo.
Por todo lo anterior, puede existir la posibilidad de que se encuentre en una situación de cierta inestabilidad en el segmento en que se sitúa la hernia discal. La cual podría ser primaria o secundaria a un esfuerzo inusual. Y esta inestabilidad es la que puede llevar a generar osteofitos y así se explicaría la tendencia a la calcificación, que no suele darse en las hernias de otras localizaciones.
¿Cómo se diagnostica la hernia discal torácica?
El diagnóstico de la hernia discal torácica, además de basarse en los síntomas y en la exploración física del especialista, se realiza como casi cualquier enfermedad de la columna vertebral mediante resonancia magnética (RM), aunque suele complementarse con tomografía computarizada (TC) y radiografías-(Rx).
En ocasiones se puede añadir contraste en el espacio intradural en el TAC y obtener imágenes del contorno de la médula espinal (mielo-TC).
Exploración neurológica de la hernia discal dorsal
En la exploración se demostrará un nivel sensitivo mediante la maniobra de pin prick test con disestesia, a veces combinado con hipoestesia analgesia en sentido descendente al nivel afecto, alteraciones de la sensibilidad artrocinética y propioceptiva, cuadro piramidal con rigidez, espasticidad en los casos evolucionados, reflejos osteotendinosos aumentados de área, ausencia reflejo en cutáneo abdominales, clonus en miembros inferiores o incluso plantares extensores, según el nivel evolutivo de la lesión.
La afectación medular por afectación del simpático torácico puede desencadenar fenómenos vegetativos, posturales: cambios de tensión arterial, sudoración y alteraciones en la sensibilidad térmica. Finalmente la compresión de las vías largas medulares puede ocasionar disfunción sexual o esfinteriana.
EVALUACIÓN RADIOLÓGICA: Las radiografías simples de toda la columna vertebral en los distintos procesos que puedan ocasionar compresión radicular o medular, pueden mostrar fractura de compresión patológica, osteomielitis vertebral, espondilodiscitis, tumor óseo primario y en el caso de la hernia discal dorsal aparecen hernias de Schmórl intraesponjosas, osteofitos y pinzamientos de espacio intervertebral, así como cambios de Modic en los platillos vertebrales .
La resonancia magnética, sin y con contraste, T1, T2, Flair, T2* es la más contributiva, mostrando la columna vertebral y su contenido. Debe realizarse en al menos 2 planos diferentes (axial y sagital en todos los casos). El mieloescáner está indicado sólo si la RMN está contraindicada. Centellograma óseo: será una evaluación de urgencia si la evolución del deterioro neurológico-es-aguda.
¿Qué causa una hernia discal dorsal?
La hernia discal dorsal es causada principalmente por el desgaste progresivo de los discos, el cual a su vez es producto de enfermedades degenerativas propias de la edad avanzada.
Otras causas notables de la hernia discal dorsal son los traumas sufridos en la espalda alta, los cuales pueden ser ocasionados durante una práctica deportiva, caída o accidentes laborales que puedan fracturar o alterar la forma de las vértebras ocasionando la hernia.
¿Cómo se trata una hernia discal dorsal?
Las hernias torácicas son las más difíciles de tratar, pero pueden aparecer de forma aguda, especialmente en las zonas bajas. El nivel torácico se presenta con diversas asociaciones de radiculopatía, o paraplejia. Si se trata con rapidez, en el primer día, los pacientes pueden recuperarse.
Generalmente ante una hernia discal dorsal el tratamiento sintomático con analgesia y relajantes musculares, medidas posturales, evitando los esfuerzos y la sedestación prolongada, así como medidas físicas, como la natación a crawl, resolverán el problema.
Las hernias cervicales se tratarán por vía anterior: Cirugía de extirpación de la hernia y del disco, seguida de un injerto intersomático y/o una fijación. Los abordajes de las hernias discales torácicas pueden ser posteriores (laminectomía), posterolaterales (costotransversectomía), anterolaterales (transtorácica o toracoscópica) o anteriores (transesternal), dependiendo del nivel de la hernia, del lado implicado, de la experiencia del cirujano y del número de niveles vertebrales afectados.
La laminectomía es la peor forma de tratar esta patología, con una alta tasa de deterioro neurológico postoperatorio. La costo-transversectomía y los abordajes transpediculares se utilizan para los niveles de T4 a T12 en las hernias discales laterales.
La laminectomía es una técnica que se utilizó al principio para abordar este tipo de hernias discales, pero los resultados no eran satisfactorios por lo que con diversos estudios neurológicos se logró el desarrollo de otras alternativas que incluyen varios tipos de abordajes como el posterolateral y el abordaje lateral.
Diversas modificaciones de los abordajes posteriores se han visto favorecidas por los neurocirujanos debido a la familiaridad de la anatomía y la naturaleza menos invasiva del procedimiento.
Una desventaja significativa a los abordajes posterolaterales es que ofrecen una visualización limitada y el acceso al canal espinal ventral y dorsal. Incluso con el abordaje más lateral proporcionado por costotransversectomía y su variante, el abordaje extracavitario lateral, puede ser difícil de visualizar las hernias de disco de la línea media.
Gracias a los constantes avances de la tecnología endoscópica, la toracoscopia es una alternativa muy solicitada; aunque, para llevarla a cabo es necesario contar con instrumentos especiales, además de conocimientos avanzados.
Los abordajes anteriores se han establecido como el estándar para el tratamiento adecuado de las lesiones discales principalmente anteriores a la médula espinal. La toracotomía sigue siendo el procedimiento abierto estándar que proporciona una exposición ventral óptima, que debe aplicarse en estas lesiones calcificadas, que suelen estar en la línea media.
La calcificación de la hernia también facilita un abordaje transtorácico porque una lesión de la dura necesita mucho más manipulación para la descompresión. Este abordaje transtorácico permite una excelente exposición de la cara ventral del canal espinal sin tener que manipular la duramadre. Además de preservar la estabilidad de la columna en la mayoría de los casos, sin tener que usar la fusión.
Una posible desventaja de la vía anterior puede ser que el especialista no esté familiarizado con este tipo de abordaje y la anatomía en comparación con los abordajes posteriores. Esto se puede evitar si el cirujano de columna suma la ayuda de un cirujano torácico en la obtención del abordaje.
Las técnicas toracoscopias hoy en día resultan muy utilizadas. Aunque, muchos neurocirujanos prefieren un abordaje transtorácico a través de una pequeña toracotomía del 5º espacio intercostal izquierdo. Al principio el tratamiento es conservador con fármacos, incluyendo rehabilitación con terapia física, además de infiltraciones y bloqueos. A pesar de eso existe un porcentaje de pacientes que no presentan mejoría, por lo que se puede recomendar la intervención quirúrgica.
Históricamente, el abordaje de la columna vertebral se ha realizado por vía posterior. Estos abordajes torácicos posteriores no tuvieron una gran efectividad en sus inicios, y además se relaciona con una gran morbi-mortalidad del paciente. Con el paso del tiempo se fueron corrigiendo los abordajes antero-laterales, los cuales eran verdaderamente más efectivos, pero desgraciadamente el post-operatorio era mucho más doloroso y arduo.
Hoy en día se han mejorado los abordajes anteriores, y se pueden realizar incisiones más pequeñas, e incluso múltiples incisiones por medio del uso de la microscopía y la endoscopía. Los principales abordajes que se realizan actualmente son:
- Abordaje transpleural endoscópico: En este abordaje se utilizan diversas incisiones muy pequeñas, en la zona torácica anterolateral del paciente en decúbito lateral y se accede a la cavidad pulmonar. Por medio de un endoscopio se puede visualizar toda la zona a tratar y por el resto de las incisiones se introduce el resto de los instrumentos para trabajar.
- Abordaje retropleural exoscópico o microscópico: en este abordaje se utiliza una incisión de aproximadamente 10 cm en la zona torácica antero-lateral del paciente en decúbito lateral y desde ahí se accede a la zona anterior del disco o vértebra torácica a tratar.
Incapacidad por una hernia discal dorsal
La hernia discal dorsal es una patología degenerativa que puede llegar a afectar considerablemente al paciente en sus rutinas cotidianas y laborales. Por esta razón puede ser necesario solicitar la incapacidad permanente.
Cuando la patología se considere crónica o degenerativa sin posibilidades de mejoría, entonces el paciente podrá solicitar la incapacidad laboral, a su vez demostrando que su condición no le permite cumplir con su desempeño laboral. Una hernia discal dorsal puede afectar el desenvolvimiento adecuado en empleos relacionados con la construcción y aquellas actividades donde sea imprescindible flexionar la columna o raquis prolongadamente.
Ejercicios hernia discal dorsal
Los ejercicios adecuados y actividades físicas pueden ayudar a sobrellevar las molestias de las hernias de disco dorsal y mejorar el pronóstico.
La práctica de yoga es hoy en día muy recomendada para los pacientes que tienen esta condición.
La dorsiflexión de columna, es un ejercicio que se recomienda realizar de diez a veinte repeticiones diarias, el cual consiste en apoyar las rodillas en el piso y con la columna recta apoyar las manos y sin flexionar los codos, realizar suaves dorsiflexiones de la columna, lo que puede ayudar a los pacientes.
Rotación de columna: partiendo de la misma posición de dorsiflexión descrita anteriormente, el paciente rotará la columna hacia la derecha extendiendo el brazo, luego volviendo a la posición inicial, rotará la columna hacia la izquierda y extendiendo el brazo. Esta ejecución puede hacerse por dos series de diez repeticiones diarias.
La natación terapéutica o hidrocinesia, es recomendada para las hernias discales, la cual consiste en actividades o ejercicios realizados en el agua, que favorecen la rehabilitación de las personas con hernias discales, por su poco impacto en la columna vertebral.
¿Cómo duele una hernia discal dorsal?
Cuando existe la presencia de una hernia discal dorsal, el paciente puede sentir dolor en el costado de la espalda o en la parte superior, así como también mitad de la misma. Es probable que también sienta dolor de cabeza al sentarse o acostarse en determinadas posiciones.
¿Cómo saber si tengo una hernia torácica?
En la mayoría de los casos, una hernia discal dorsal leve no presenta síntomas, por lo que el paciente puede desconocer su patología. Se puede saber de la existencia de una hernia torácica a través de pruebas de imágenes como resonancia magnética, radiografías o tomografía computarizada, las cuales permiten observar cualquier anomalía en la columna.
¿Cómo desinflamar la hernia discal dorsal?
Para desinflar la hernia discal dorsal el especialista le indicará antiinflamatorios y relajantes musculares, también es posible que sea necesario guardar reposo por unos días.
Por otra parte puede ayudar a disminuir la inflamación y el dolor colocando una compresa de hielo en el área por espacio de unos 20 minutos, cada cierto tiempo durante el día.
¿Qué grado de discapacidad tiene una hernia discal dorsal?
El grado de discapacidad que tiene una hernia discal puede ser determinado, considerando como se ve afectada la vida del paciente por la patología y sus secuelas, y por sobre todas las cosas como afecta su desempeño laboral, de acuerdo a la exigencia del tipo de profesión que ejerza.
Por lo que el grado de incapacidad va a depender de lo avanzado de la patología, y al tomar en cuenta si es un caso moderado o grave que pueda afectar de gran manera el desenvolvimiento del paciente.
¿Cuánto dura la incapacidad de una hernia discal dorsal?
La incapacidad de una hernia discal dorsal, legalmente tiene un tiempo de duración de un máximo de 365 días, los cuales serán remunerados mientras el paciente se encuentre de baja temporal. Puede existir una prórroga de tiempo por unos 180 días más, cuando exista la probabilidad de curación durante ese tiempo.
Toma de decisiones
Características clínicas y presentación
Antecedentes del paciente: patologías previas, especialmente cánceres, infecciones, entre otros. La historia de la enfermedad es fundamental para el diagnóstico: el inicio suele ser insidioso, pero puede ser brusco.
Los hallazgos más comunes son:
Dolor persistente en un lugar preciso de la columna vertebral, incluso en decúbito.
Dolor de componente radicular (comúnmente bilateral en la región torácica, peor en las lesiones cervicales y lumbares), exacerbado por los movimientos, la tos, los estornudos o los esfuerzos.
Debilidad motora de los miembros inferiores, con acortamiento progresivo de la marcha.
Alteraciones sensoriales con disminución de la percepción de los estímulos.
Alteraciones autonómicas como urgencia o disuria , incluso estreñimiento.
Las hernias torácicas son las más difíciles de tratar, pero pueden aparecer de forma aguda, especialmente en las zonas bajas. El nivel torácico se presentará con diversas asociaciones de radiculopatía, o paraplejia. Si se tratan con rapidez, en el primer día, los pacientes pueden recuperarse.
Las hernias cervicales se tratarán por vía anterior: Extirpación de la hernia y del disco, seguida de un injerto intersomático y/o una fijación.
Los abordajes de las hernias discales torácicas pueden ser posteriores (laminectomía), posterolaterales (costotransversectomía), anterolaterales (transtorácica o toracoscópica) o anteriores (transesternal), dependiendo del nivel de la hernia, del lado implicado, de la experiencia del cirujano y del número de niveles vertebrales afectados.
La laminectomía es la peor forma de tratar esta patología, con una alta tasa de deterioro neurológico postoperatorio.
La costo-transversectomía y los abordajes transpediculares se utilizan para los niveles de T4 a T12 en las hernias discales laterales.
La laminectomía se utilizó inicialmente para abordar estas hernias de disco, pero pobres resultados neurológicos llevaron al desarrollo de diversas alternativas modernas, incluidos distintos abordajes posterolateral y lateral. Diversas modificaciones de los abordajes posteriores se han visto favorecidas por los neurocirujanos debido a la familiaridad de la anatomía y la naturaleza menos invasiva del procedimiento.
Una desventaja significativa a los abordajes posterolaterales (p. ej., el transpedicular y abordajes transfacetarios con conservación de los pedículos) es que ofrecen una visualización limitada y el acceso al canal espinal ventral y dorsal. Incluso con el abordaje más lateral proporcionado por costotransversectomía y su variante, el abordaje extracavitario lateral, puede ser difícil de visualizar las hernias de disco de la línea media.
Con los recientes avances en la tecnología endoscópica, la toracoscopia se ha vuelto más popular; sin embargo, se requiere de instrumentos especiales e implica una curva de aprendizaje elevada. Los abordajes anteriores se han establecido como el estándar para el tratamiento adecuado de las lesiones discales principalmente anteriores a la médula espinal. La toracotomía sigue siendo el procedimiento abierto estándar que proporciona una exposición ventral óptima, que debe aplicarse en estas lesiones calcificadas, que suelen estar en la línea media.
La calcificación de la hernia es otro factor que favorece un abordaje transtorácico porque una lesión de la dura requerirá claramente mayor manipulación para lograr una descompresión. Las ventajas adicionales del abordaje transtorácico incluyen una excelente exposición de la cara ventral del canal espinal sin la necesidad de manipulación de la duramadre, la capacidad de preservar la estabilidad de la columna en la mayoría de los casos, sin la necesidad de la fusión, y la capacidad para llevar a cabo la fusión intercorporal cuando esté indicado.
Una desventaja de la vía anterior puede ser que el cirujano esté menos familiarizado con el abordaje y la anatomía en comparación con los abordajes posteriores. Esto se puede evitar si el cirujano de columna suma la ayuda de un cirujano torácico en la obtención del abordaje. En la actualidad, las técnicas toracoscópicas se han convertido en el estándar de oro. Sin embargo, muchos neurocirujanos prefieren un abordaje transtorácico a través de una pequeña toracotomía del 5º espacio intercostal izquierdo. El tratamiento inicialmente es conservador con medios farmacológicos orales, terapia física rehabilitadora e infiltraciones y/o bloqueos; no obstante, un porcentaje de estos pacientes no experimentan mejoría, por lo que se puede indicar una cirugía.
Históricamente, el abordaje de la columna vertebral se ha realizado por vía posterior. Estos abordajes torácicos posteriores no tuvieron una gran efectividad en sus incios, y además se relacionó con una gran morbi-mortalidad del paciente. Con el paso del tiempo se fueron corrigiendo los abordajes a antero-laterales, los cuales eran verdaderamente más efectivos, pero desgraciadamente el post-operatorio era mucho más doloroso y arduo.
En la actualidad se ha perfeccionado los abordajes anteriores, pudiéndose realizar incisiones más pequeñas o mínimas y múltiples mediante el uso de la microscopía y la endoscopía. Los principales abordajes que se realizan actualmente son:
- Abordaje transpleural endoscópico: Se utilizan varias pequeñas incisiones en la zona torácica antero-lateral del paciente en decúbito lateral y se accede a la cavidad pulmonar. Mediante el uso de un endoscopio podemos visualizar toda la zona a tratar y por el resto de las incisiones introducimos el resto de instrumental para trabajar.
- Abordaje retropleural exoscópico o microscópico: Se utiliza una incisión de unos 10 cm en la zona torácica antero-lateral del paciente en decúbito lateral y se accede a la zona anterior del disco o vértebra torácica a tratar.
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