Hematoma subdural: toda la información

POR

Rafael García Moreno
Hematoma subdural
Hematoma subdural: toda la información

Nuestro cerebro es propenso a sufrir lesiones que pueden desencadenar patologías a corto y largo plazo, como es el caso del hematoma subdural, el cual se presenta luego de un traumatismo craneal y que de acuerdo a su evolución puede manifestarse enseguida o con el pasar del tiempo. Es importante estar atentos ante cualquier señal de alerta para tratar a tiempo y evitar complicaciones.

¿Qué es un hematoma subdural?

Un hematoma subdural es una colección de sangre en un espacio virtual que existe entre el cerebro y la capa que lo recubre, llamada duramadre. Cuando ocurre una hemorragia por la rotura de los vasos sanguíneos presentes en la envoltura y superficie del cerebro,  comienza la formación del hematoma en ese espacio, el cual es conocido como espacio subdural.

Hematoma subdural

Síntomas de hematoma subdural

Los síntomas de esta patología  por lo general van apareciendo de acuerdo al tipo y al crecimiento del hematoma, entre las primeras señales de alarma que se manifiestan están:

Dolor de cabeza recurrente

Aturdimiento, que puede llevar al estado de coma cuando no es tratado a  tiempo.

Los síntomas pueden variar según la zona del cerebro que se encuentre comprimida de acuerdo a la localización del hematoma.

Causas del hematoma subdural

La causa predominante del hematoma subdural es por algún traumatismo de cráneo severo. Cuando una persona sufre alguna contusión fuerte en la cabeza se produce la rotura de  vasos sanguíneos, lo que desencadena el hematoma.  

Por otro lado, también  puede ser causado por algún traumatismo craneal menor, el cual ocasiona la formación del coagulo y que a menudo puede tardar solamente horas días en manifestarse. En ocasiones, hay casos en los cuales el hematoma aparece de manera espontánea, es decir, sin causa aparente.  

Tipos de hematoma subdural

Los hematomas subdurales se clasifican en tres tipos en función del tiempo transcurrido entre el evento desencadenante y el diagnóstico del hematoma. Cuando este intervalo de tiempo se desconoce, también nos podemos guiar por su apariencia en la tomografía computarizada (TC).

Hematoma subdural

Hematoma subdural agudo

El hematoma subdural agudo es aquel que se diagnostica en los primeros tres días tras el evento desencadenante y en la TC se ven hiperdensos (blancos).

En este tipo de hematoma, se observa la colección de sangre progresiva en el espacio subdural, produciendo que el área se expanda rápidamente y ocasionando un cuadro grave en tan solo días.   

Síntomas de hematoma subdural agudo

Si el origen del hematoma subudural agudo es un impacto directo sobre la cabeza de alta intensidad, el resultado suele ser la pérdida del nivel de consciencia debido al daño cerebral difuso. Pero también puede presentarse con síntomas provocados por el aumento de la presión intracraneal (PIC), como cefalea, náuseas y vómitos, o por la afectación del cerebro subyacente, como debilidad de la mitad del cuerpo o dificultad para hablar.

Causas del hematoma subdural agudo

El hematoma subdural agudo es típico de pacientes jóvenes, entre los 30 y los 50 años, y se debe a un traumatismo craneoencefálico de alta energía en la mitad de los casos, como puede ser un accidente de tráfico o una caída desde gran altura. En pacientes ancianos, el origen suele ser impactos de baja energía como caídas desde sus propios pies. Al recibir el golpe en la cabeza, el cerebro se mueve dentro del cráneo y, normalmente, se produce la rotura de alguna vena superficial que origina el sangrado.

Otra posible causa de hematomas subdurales agudos, aunque mucho más rara, es la disminución brusca de la PIC tras una punción lumbar o en pacientes portadores de válvulas de derivación ventrículo-peritoneal.

Hematoma subdural

Tratamiento médico del hematoma subdural agudo

El tratamiento del hematoma subdural agudo depende del estado neurológico del paciente, sus enfermedades previas y las características radiológicas del hematoma. Dado que aparece en el contexto de un traumatismo craneoencefálico, se basa en aplicar las medidas escalonadas publicadas por la Brain Trauma Foundation (enlace: https://braintrauma.org/guidelines/guidelines-for-the-management-of-severe-tbi-4th-ed#/).

En pacientes asintomáticos, con hematomas pequeños y sin aumento de la PIC, existe la posibilidad de realizar un tratamiento conservador. En estos casos, se vigila al paciente mediante la exploración clínica seriada, la realización de TC craneales de control y la monitorización de la presión intracraneal (PIC).

Cuando el hematoma mide más de 10 mm, provoca un desplazamiento de la línea media superior a 5 mm, la PIC supera los 20 mmHg o existe un deterioro neurológico del paciente, es necesario operar al paciente para evacuar el hematoma.

Evacuación del hematoma subdural agudo

La cirugía del hematoma subdural agudo consiste en la realización de una craneotomía amplia para poder evacuar el hematoma y controlar el origen del sangrado.

Se realiza con el paciente dormido e intubado. Se practica una incisión con forma de interrogante, que comienza por delante de la oreja, la rodea hacia atrás y después asciende aproximándose hacia la línea media y se extiende hacia delante hasta la frente. Tras separar la piel y el músculo que hay por debajo, se crea una ventana en el cráneo para poder abrir la duramadre, exponiendo de esta forma el hematoma y el cerebro que se encuentra debajo. Tras evacuar el hematoma, se vuelve a cerrar la duramadre, se recoloca el hueso y se sutura la piel.

En ocasiones, puede no reponerse el hueso extirpado (craniectomía descompresiva) para dar más espacio al cerebro inflamado y facilitar el control de la PIC.

Cuidados después de una cirugía de hematoma subdural agudo

Tras la cirugía, el paciente debe ingresar en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) ya que suele ser necesario mantenerlo en coma inducido e intubado durante las primeras horas para evitar más daños en el cerebro.

Durante su estancia en UCI, es cuando se aplican las medidas acordadas por la Brain Trauma Foundation antes mencionadas.

Secuelas tras un hematoma subdural agudo

El hematoma subdural agudo es una enfermedad grave, con una tasa de mortalidad muy alta, de hasta el 50%, y con secuelas graves en la mayoría de casos ya que suele estar asociado a otras lesiones cerebrales graves y en otras partes del organismo.

Hematoma subdural subagudo

Un hematoma subdural se considera subagudo cuando se diagnostica antes de las tres semanas desde su aparición y se caracteriza por tener una apariencia similar al cerebro normal en la TC. Su comportamiento, síntomas, tratamiento y evolución suele ser similar al del hematoma subdural crónico.

Hematoma subdural

Hematoma subdural crónico

El hematoma subdural crónico es aquel en el cual han transcurrido más de tres semanas desde el evento que lo provocó y en la TC se ven hipodensos (más oscuros) respecto al cerebro sano.

Síntomas de hematoma subdural crónico

El inicio de los síntomas y su progresión varían a lo largo de días o semanas. Pueden ser muy variados como cefalea, alteración de la marcha con caídas, pérdida de fuerza o sensibilidad en las extremidades, dificultad para el habla, deterioro cognitivo, problemas de memoria, confusión y disminución del nivel de consciencia variable hasta llegar al coma en casos más avanzados.

En el 20-30% de los casos, puede ser un hallazgo casual al realizarse una prueba de imagen por otra causa, estando el paciente asintomático.

Causas del hematoma subdural crónico

La incidencia de los hematomas subdurales crónicos es de unos 5 a 14 casos al año por cada 100.000 habitantes y aumenta hasta los 58 casos al año en los mayores de 65 años, lo cual indica que es una enfermedad propia del anciano. Además, se prevé un aumento de su diagnóstico en los próximos años, convirtiéndose en la cirugía craneal más frecuente en el año 2030 debido al envejecimiento de la población y el aumento del uso de antiagregantes y anticoagulantes.

En dos tercios de los pacientes, el hematoma subdural crónico se produce por la licuefacción de un hematoma subdural agudo provocado por un traumatismo de baja intensidad secundario al desgarro de pequeñas venas puentes por el bamboleo del cerebro dentro del cráneo.

En ocasiones, también pueden derivar de un higroma subdural, un acúmulo de líquido cefalorraquídeo en el espacio subdural.

La existencia de este acúmulo en el espacio subdural, ya sea sangre o líquido cefalorraquídeo, desencadena un proceso inflamatorio local que favorece la formación de neomembranas con pequeños capilares, muy frágiles, que se rompen fácilmente, provocando nuevos microsangrados que contribuyen al aumento del hematoma.

Algunos factores que favorecen su aparición son la edad avanzada, el consumo de alcohol, el tratamiento con anticoagulantes y antiagregantes y la atrofia cerebral secundaria a otras enfermedades.

Hematoma subdural

Tratamiento médico del hematoma subdural crónico

El tratamiento principal del hematoma subdural crónico es la cirugía. En pacientes asintomáticos, con hematomas de pequeño tamaño o con otras enfermedades que aumentan considerablemente el riesgo de una operación, se puede instaurar tratamiento médico y vigilancia de forma estrecha con pruebas de imagen seriadas.

Aquellos pacientes en tratamiento con anticoagulantes o antiagregantes, es necesario suspender esta medicación para evitar el crecimiento del hematoma, considerando que los anticoagulantes incrementan el riesgo de sangrado.

Por otra parte, la cirugía de hematoma subdural es un procedimiento que se considera de bajo riesgo, porque consiste en evacuar la sangre acumulada que se encuentra por fuera del cerebro, sin afectar su interior.

Otra alternativa de tratamiento también puede ser, administrar corticoides, principalmente la dexametasona, ya que favorecen la reabsorción del hematoma, aunque aumentan el riesgo de complicaciones médicas como infecciones e hiperglucemia.

Drenaje de hematoma subdural crónico y cuidados de enfermería

En aquellos pacientes con hematomas subdurales de gran tamaño que comprimen el cerebro o provocan síntomas, está indicada la cirugía.

Existen dos técnicas principalmente, el drenaje mediante trépanos o la evacuación mediante craneotomía.

Lo más habitual es realizar uno o dos trépanos según las características radiológicas del hematoma. Para ello, se realiza una incisión en la piel de unos 4-5 cm y se abre un orificio de 14 mm en el cráneo, el trépano, a través del cual se drena el hematoma y se lava con suero la cavidad subdural para favorecer su eliminación completa. Posteriormente, se puede dejar un drenaje a través del cual salgan los restos de hematoma que puedan quedar tras el lavado.

La craneotomía es similar a la que se realiza para evacuar un hematoma subdural agudo. Se reserva para aquellos casos en los cuales existe un importante componente agudo, que se sospecha que no saldrá a través de los trépanos, cuando existen múltiples membranas o cuando el paciente ya se ha operado mediante trépanos en varias ocasiones y éstos no han sido efectivos.

Cuidados después de una cirugía de hematoma subdural crónico

Tras la cirugía, se mantiene al paciente en reposo en cama durante al menos 24 horas, ya que esto favorece la expansión cerebral y disminuye el riesgo de reaparición del hematoma. También se ha comprobado que la hidratación del paciente ayuda a la expansión del cerebro. Asimismo, es importante la movilización precoz para evitar complicaciones medicas por lo que tampoco debe permanecer en reposo durante muchos días.

Además, es necesario instaurar profilaxis antitrombótica, ya sea con el uso de medias de compresión neumáticas o la administración de heparina de bajo peso molecular. Al igual que en el tratamiento previo a la cirugía, la dexametasona también puede ser útil.

Habitualmente, el drenaje se suele mantener 24-48 horas, hasta realizar una TC craneal de control para evaluar la evacuación del hematoma y descartar complicaciones posoperatorias.

A lo largo del seguimiento, la TC craneal se repetirá aproximadamente al mes de la cirugía y cada 2-3 meses hasta que se resuelva el hematoma o si se produce empeoramiento del paciente.

La reintroducción del tratamiento anticoagulante o antiagregante depende de cada paciente. Es necesario evaluar el riesgo de eventos trombóticos, pero, si es posible, se hará cuando se haya resuelto por completo el hematoma.

Secuelas tras un hematoma subdural crónico

Alrededor del 80% de los pacientes mejoran tras la cirugía, pero no está exenta de riesgos. La mortalidad se sitúa en el 4% en los trépanos y en más del 10% en la craneotomía. Las posibles complicaciones son la infección posquirúrgica, el neumoencéfalo a tensión y la aparición de un nuevo hematoma. Pero la más importante es la recidiva del hematoma subdural crónico, definido como un deterioro clínico del paciente o la ausencia de mejoría tras la cirugía junto con la persistencia del hematoma en la TC craneal. Se produce en el 10% de los pacientes aproxidamente y el tratamiento suele ser la reintervención.

Bibliografía

Winn, HR. Youmans & Winn. Neurosurgical Surgery. 8th edition. Elsevier 2022.

Quiñones-Hinojosa A. Schmideck & Sweet. Operative Neurosurgical Techniques. Indications, methods, and results. 7th edition. Elsevier; 2021.

Ullman JS, Raksin PB. Atlas of Emergency Neurosurgery. Thieme; 2015.

Nader R, Gragnaniello C, Berta, SC, Sabbagh AJ, Levy ML. Neurosurgery: Tricks of the Trade. Cranial. Thieme; 2014.

Artículo redactado por:

Rafael García Moreno

Neurocirujano de Neurocirugía Madrid Nº de colegiado: 280606599 Neurooncología/ Hidrocefalia/ Cirugía de columna

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