¿Qué es una infiltración y cuándo se recomienda?

POR

César Mestre
infiltraciones
¿Qué es una infiltración y cuándo se recomienda?

¿Qué es una infiltración?

Las infiltraciones son inyecciones de diferentes medicamentos en diferentes estructuras o tejidos del organismo, desde la piel hasta el sistema musculoesquelético, a nivel meníngeo, en el líquido cefalorraquídeo o en las estructuras nerviosas.

La finalidad de las infiltraciones será obtener analgesia, bien como un fin en sí mismo, o facilitar ante la analgesia lograda, la realización de una intervención, como por ejemplo es el caso de la infiltración abdóminogenital en una criptorquidia o en piel y tejido perineural y conectivo en un túnel del carpo.
También tienen su beneficio en la relajación muscular, como en la espasticidad.

Tipos de infiltraciones

Las infiltraciones más frecuentes son las que se realizan en el sistema musculoesquelético para reducir el dolor ante la ausencia de respuesta a los analgésicos, antiinflamatorios e incluso opiáceos utitilizados por vía oral o parenteral. Van dirigidas a un dolor localizado y específico en una región del organismo.

Los medicamentos más utilizados son los anestésicos locales:

• Mepivacaina y Bupivacaina, a veces mezclados con esteroides.
• La Lidocaina ha sido desterrada sobre todo a nivel raquídeo por sus graves efectos secundarios.

Ejemplos de ello, son las infiltraciones que se realizan en: Periartritis, epicondilitis, Trocanteritis o bursitis, tendinitis, a nivel aquíleo, fascitis plantar o neuroma de Morton, entre las más frecuentes.

Otra localización frecuente es la columna vertebral. En este caso es habitual utilizar Radioscopia para dirigir la infiltración o inyección de sustancias anestésicas a las carillas articulares vertebrales. Es fundamental en este caso no invadir el espacio epidural o subaracnoideo para no producir parálisis o alteraciones de la sensibilidad, que aunque transitorias podrían redundar en hospitalización, hasta que se revirtieran los efectos.

Un caso particular lo constituyen las infiltraciones intraarticulares en las que el uso de esteroides ha de estar limitado y las condiciones de asepsia deben de ser extremas.

Las infiltraciones epidurales y subdurales o subaracnoideas provocan alteraciones motoras y sensitivas transitorias, e incluso depresión respiratoria, por lo que requerirán hospitalización y especial monitorización.

La infiltración epidural es útil en los casos de hernia discal o estenosis de canal o fibrosis epidural.
En los partos es de sobra conocida la utilidad de la analgesia epidural a demanda.

¿Cómo se aplica?

Infiltración de puntos gatillo
Las infiltraciones de puntos gatillo son efectivas en el tratamiento a corto plazo, se suelen utilizar cuando hay contracturas del músculo cuadrado lumbar, el glúteo, el piramidal. Sin embargo si el punto gatillo es consecuencia de otra patología, por ejemplo ante una Hernia Discal, lo normal es que se vuelva a reproducir el dolor hasta que no se resuelva la causa principal.

Infiltración epidural
La infiltración epidural lumbar consiste en introducir un corticoide en el canal raquídeo con anestésico local sin atravesar la duramadre. Para su localización se observa el paso espontáneo de una gota de suero espontáneamente de la jeringa al espacio epidural. Además de los cuadros de dolor, se utiliza en intervenciones abdóminopélvicas o de extremidades inferiores, o partos. En las primeras estaría indicada en pacientes con contraindicación a la anestesia general.

Infiltración epidural caudal
Esta infiltración epidural caudal se realiza introduciendo la aguja en el espacio epidural a través de la parte final del sacro, en los casos de pacientes ya operados o ante estenosis de canal severas. Es preciso un aparato de rayos x para visualizar la localización de la aguja.

Infiltración lumbar facetaria
Las articulaciones facetarias son las articulaciones posteriores de las vértebras. Puede realizarse con un aparato de rayos x en quirófano, pero existe la opción de realizarla con un ecógrafo por lo que puede ser realizada en la consulta. Se introducen anestésico y corticoide a la altura del nervio que da la sensibilidad de la articulación o introducirlo directamente en las facetas. También se utilizan factores de crecimiento o células madre para  tratar de regenerar el cartílago de la articulación

Infiltración lumbar sacroiliaca
La articulación sacroiliaca es una articulación fija. El resultado positivo de la infiltración sacroilíaca confirmará que esta es la causa del dolor con lo que se podrá acceder a procedimientos más expeditivos: radiofrecuencia o la fusión sacroilíaca mínimamente invasiva.

Infiltración local
En intervenciones menores, cuya analgesia se puede controlar en zonas localizadas y de poca extensión, evitando una anestesia general, también tienen su aplicación. Es el caso del Retinaculotomía o Intervención del Túnel del Carpo con liberación del Nervio Mediano o en Criptorquidias, donde se realizan infiltraciones de la pared abdominal guiadas por ecografía, habiendo desplazado en esta entidad, a la anestesia epidural, de mayor riesgo en neonatos, que todavía no controlan esfínteres y hacen la técnica de infiltración epidural, menos aséptica y más segura.

Infiltración de toxina botulínica
La utilización de Botox, toxina botulínica, tiene su indicación en la modulación o minimización de la espasticidad, de los graves cuadros neurológicos con afectación motora de origen medular o cerebral e incluso en las cefaleas o migrañas.

¿Cuándo se recomienda una infiltración?

Se utilizan cuando falla el tratamiento farmacológico analgésico o relajante muscular, por vía oral o parenteral. Generalmente se aplican en zonas localizadas, ante cuadros inflamatorios como los referidos, o artrósicos, bursitis, entesitis, tendinitis o capsulitis de origen reumático o traumatológico, como en el caso de las lesiones deportivas. Pero también ante neuralgias, como la suboccipital o la neuralgia del nervio femorocutáneo.

Un punto gatillo es una contractura muscular crónica y se explora el punto específico en visita médica. Cuando se accede a un punto gatillo lo que tratamos de provocar consiste en espasmos musculares para tratar de deshacer la contractura. Cuando se pincha el músculo pero no se aplica ninguna medicación se denomina punción seca.
La infiltración de puntos gatillo habitualmente se realiza con corticoides o anestésico local. Otra opción es usar toxina botulínica que es una toxina que inhibe la contracción muscular.

¿Cómo se aplica una Infiltración?

Las infiltraciones se realizan mediante inyección, con guantes estériles, agujas y jeringas desechables, gasas estériles y antiséptico, y un campo estéril para cubrir la zona.
Es necesario que el paciente esté correctamente informado del procedimiento y firme un consentimiento para realizarlo en la consulta o en el quirófano.

Se utiliza en principio una aguja fina de insulina o intradérmica para anestesiar la piel y seguidamente se profundiza en los tejidos con agujas mas gruesas o trócares para llegar al lugar específico. Al mismo tiempo que se inyecta la anestesia se aspira con la misma jeringa para comprobar que el anestésico no pasa al torrente sanguíneo. Se puede utilizar la ecografía mientras se realiza la infiltración para lograr mayor precisión. En el caso de la inyección de Botóx el Electromiograma es imprescindible para delimitar los grupos musculares afectos.

Cuando hay derrames articulares, la misma infiltración puede servir para extraer el líquido, siempre bajo estricta asepsia. Se realizará siempre por un médico conocedor de la técnica, los fármacos a utilizar y la anatomía de la región, a veces ayudado por un Técnico en Radiología o Ecografía.

¿Qué sustancia se utiliza?

Dependiendo del objetivo del tratamiento, se empleará un fármaco u otro. La indicación se realizará por el especialista.

Anestésico
Generalmente se utiliza Mepivacaina al 1% o 2%. Otras veces se utiliza Bupivacaina que tiene a la vez un efecto vasoconstrictor, logrando una mayor concentración del anestésico, con el consiguiente bloqueo de las terminaciones dolorosas. El paciente a nivel local notará el tacto pero no notará dolor, al perder la sensibilidad epicrítica.

Corticoides
Con frecuencia se asocian corticoides con lo que se agrega un efecto aninflamatorio de inicio precoz pudiendo además utilizar los esteroides tipo retard, aumentado la duración de su efecto. Los corticoides pueden tener un efecto iatrogénico al afectar la irrigación del cartílago articular o debilitar los tendones, además de favorecer las infecciones, sobre todo en las infiltraciones intraarticulares.

Ácido Hialurónico
Restaurará el cartílago y los tendones, al ser el principal componente de estas estructuras, junto con el colágeno y condroitín sulfato, en caso de lesiones deportivas de superficies articulares o lesiones de origen reumático. Incluso en Artropatías degenerativas. Tiene también efecto antiinflamatorio y se puede combinar con anestésicos locales.

Plasma enriquecido en plaquetas o “factores de crecimiento”
Regeneran los tejidos, en un intento de evitar cirugías mayores a nivel de tendones o articulaciones, al favorecer la cicatrización, potenciando la actividad de los fibroblastos. Se obtiene un centrifugado de plaquetas autólogas (obtenidas del propio paciente) y se inyectan dentro de la articulación. Estas plaquetas, en concentración superior a la sangre periférica, liberan factores de crecimiento, que participan en la regeneración y reparación de los tejidos. El mismo efecto tiene el Concentrado rico en Células Madre .

Orthokine
La sangre es extraída de la vena del paciente y se procesa, es incubada a 37 grados para estimular la producción de la proteína antiinflamatoria, Interleucina-1-receptor (IL-1Ra). Se utiliza en lesiones de rodilla.

Toxina botulínica
El Botox, elimina o mitiga las contracturas musculares al inyectarse en los grupos musculares especialmente afectos, que se han diagnosticado, antes por electromiograma. Es útil en el tratamiento de la espasticidad, por la capacidad que tiene de debilitar específicamente los músculos infiltrados. Provoca una denervación química reversible al impedir que se liberen las vesículas de acetilcolina en las uniones neuromusculares de los músculos afectados. En la migraña se utiliza en los músculos de la frente, del cuero cabelludo, del cuello y de los hombros.

¿Cuánto tarda en hacer efecto?

El efecto comienza desde a las pocas horas de la inyección hasta una semana tras la inyección, dependiendo de la sustancia que se inyecta.

¿Necesitaré varias infiltraciones o basta con una?

La repetición de las mismas puede anular a veces de forma definitiva la sintomatología dolorosa. Se podrán repetir cada semana o al cabo de unos meses . Siempre con vigilancia médica de los resultados y de los efectos secundarios. No se recomienda infiltrar una misma articulación más de 4 veces al año, ni infiltrar más de tres articulaciones a la vez.

¿Tienen efectos adversos?

Es importante el reposo después de una infiltración y tomar un analgésico si molesta en el sitio de punción. La aplicación de frío seco evitará los hematomas postpunción, favoreciendo la concentración del anestésico local en el punto diana.

También, pueden producir alergias, eritemas o atrofias, por lo que habrá que vigilar la zona infiltrada. Es fundamental una excelente asepsia de la región donde se van a realizar, pues pueden dar lugar a infección, y en el caso de las intraarticulares, dicha infección puede dar lugar a complicaciones graves como la sepsis.

En diabéticos el uso de esteroides puede aumentar la glucemia, por lo que han de ser usados estos medicamentos con precaución.

En pacientes inmunodeprimidos los esteroides son más proclives a producir infecciones.

Las complicaciones más severas pueden aparecer al pasar el anestésico al torrente circulatorio o al espacio subaracnoideo, originando complicaciones hemodinámicas en el primer caso, o complicaciones neurológicas, incluso depresiones respiratorias en el segundo.
En las infiltraciones costales la punción pleural inadvertida puede ocasionar Neumotórax.

Las infiltraciones están contraindicadas en:

  • Posible artritis séptica.
  • Infección en el lugar de la infiltración.
  • Fractura intraarticular.
  • Inestabilidad articular.
  • Alergia a los fármacos empleados.
  • Diabetes mal controlada, ya que puede conllevar una hiperglucemia.
  • Hipertensión mal controlada, esta puede producir una subida de la tensión arterial.
  • Problemas de coagulación.
  • Toma de Sintrom, ya que puede alterar los resultados del medicamento.
  • Embarazo

Principales ventajas de las infiltraciones

Es una técnica de efectos rápidos, fácil de aplicar y segura.
Disminuye la necesidad de utilización en cuanto a frecuencia y dosis de otros fármacos, sobre todo analgésicos o antinflamatorios por vía enteral o parenteral.

Como ya hemos dicho, en intervenciones de cirugía menor evitan anestesia general.

Al mejorar la sintomatología dolorosa o la rigidez, favorecen una reincorporación a la actividad habitual o a la rehabilitación que precisa el paciente, con el consiguiente efecto beneficioso sobre la movilidad articular y muscular.

Opinión sobre las infiltraciones

El objetivo en la mayoría de los casos es la eliminación o reducción del dolor, favoreciendo la movilidad y rehabilitación de la zona afectada, además de reducir las dosis de analgesia oral o parenteral, por lo que son muy prácticas y eficientes en la mayoría de los casos.

En la cirugía menor, como se ha expuesto, pueden ser muy efectivas y evitan una sedación más profunda o una anestesia general, con lo que el paciente puede ir seguidamente a su domicilio.

En las lesiones deportivas son especialmente eficaces, favoreciendo la funcionalidad y rehabilitación de las tendinitis de rodilla, fascitis plantar, codo de tenista, etc…

En un momento agudo, para disminuir el dolor o hacer un diagnóstico pero tienen sus limitaciones en cuanto que no resuelven la causa del dolor que lo produce.

Tienen una gran aplicación en cirugía menor con anestesia local, que puede hacerse ecoguiada o no. También, tiene sus limitaciones en cuanto al número de infiltraciones y el uso de corticoides por sus efectos secundarios.

El tratamiento de la espasticidad y migrañas con infiltraciones de botox tienen grandes resultados.

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Epidural Cleveland Clinic
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Gago Veiga Evidencia y experiencia de bótox en migraña crónica: Recomendaciones para la práctica clínica diariaVol. 34. Núm. 6.páginas 408-417 (Julio – Agosto 2019)Neurología

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